Gracias por confiarnos el cuidado de su salud ocular. Nos comprometemos a hacer todo lo posible para brindarle la mejor atención disponible. Si tiene alguna pregunta, no dude en llamarnos.
FORMULARIO DE HISTORIAL MÉDICO
Fecha de nacimiento
Nombre del paciente
Género:   Masculino / Femenino
La fecha de hoy
Médico de atención primaria
¿Problema/síntomas oculares actuales?
Ninguno / Examen ocular de rutina
¿Actualmente usas lentes de contacto?   Sí / No
Detalles
¿Relacionado con la lesión? Si es así, ¿cómo ocurrió?
HISTORIAL MÉDICO PASADO
(Por favor, marque todas las opciones que correspondan o que se hayan corregido en su caso) NINGUNO
Ansiedad
Artritis
Articulaciones artificiales
Fibrilación auricular
Asma
BPH
Trasplante de médula ósea
Cáncer de mama
Cáncer de colon
COPD
Arteriopatía coronaria
Depresión
Diabetes
Enfermedad renal terminal
GERD
Pérdida de audición
Hepatitis
Hipertensión
HIV / AIDS
Colesterol alto
Hipotiroidismo
Leucemia
Cáncer de pulmón
Linfoma
Marcapasos / Desfibrilador Sí / No
Cáncer de próstata
Tratamiento de radiación
Convulsiones
Ataque
Reemplazo de válvula
Otro  

HISTORIAL QUIRÚRGICO PASADO (Enumere todos los procedimientos quirúrgicos/hospitalizaciones y el año) NINGUNO
Año
Año
Año
Año
MEDICAMENTOS
(Enumere todas las recetas y suplementos actuales)NINGUNO
ALERGIAS (Por favor enumere todas las alergias)     NINGUNO

POR FAVOR, COMPLETE AMBAS PÁGINAS DE ESTE FORMULARIO. GRACIAS
HISTORIA OCULAR (OJO) (Enumere las afecciones oculares y cuándo se tratan) NINGUNO
Año
Año
Año
CIRUGÍA OCULAR (DE LOS OJOS) (Enumere todos los procedimientos quirúrgicos oculares y cuándo) NINGUNO
Año
Año
Año
HISTORIA FAMILIAR (Marque con un círculo todas las opciones que correspondan e indique la relación) NINGUNO
Relación
Relación
Relación
Cataratas
Ceguera
Migraña
Diabetes
Cáncer
Desprendimiento de retina
Glaucoma
CVA
Strabismus
AMD
Cardiopatía
HISTORIA SOCIAL (Marque todas las que correspondan)
FUMAR CIGARRILLOS:
USO DE DROGAS RECREATIVAS:
SEGURIDAD:
HISTORIA PEDIÁTRICA (Completo solo si el paciente es un niño)
Edad gestacional al nacer:     semanas
Peso al nacer: lbs     oz
Enfermedad materna durante el embarazo
REVISIÓN DE SISTEMAS (Marque todas las que correspondan)
OJOS / VISIÓN
ENDOCRINE
CONSTITUTION / SYSTEM
ENT AND MOUTH
CARDIOVASCULAR
RESPIRATORY
GASTROINTESTINAL G.I.
MUSCULOSKELETAL
INTEGUMENTARY
NEUROLOGICAL
PSYCHIATRIC
HEMATOLOGIC / LYMPHATIC
ALLERGIC / IMMUNOLOGIC
POR FAVOR, COMPLETE AMBAS PÁGINAS DE ESTE FORMULARIO. GRACIAS